诸暨市人民医院“常春藤志工之家”报名表

2015年04月07日

来源:

 填表日期:  年  月  日        队别:□社会志工   □本院志工

姓名

 

性别

 

出生年月

 

近期

1

彩照

身份证号码

 

籍贯

 

住宅电话

 

办公电话

 

手机号码

 

QQ

 

政治面貌

 

宗教信仰

 

职业

□在职人员(单位              ,职务/职称           

□学生(学校             ,专业         ,班级         

□退休人员(原职业       )□自经营       □家庭

学历

□小学  □初中  □高中  □大专  □本科  □研究生

语言

□诸暨方言  □普通话  □英语  □日语  □其他                

您的交通方式

□公交车  □自行车  □自驾车(车号        )  □其他

您适宜的时间

□周一  □周二  □周三  □周四  □周五  □周六  □周日

□上午:7:30-11:00               □下午:1:30-17:00

您志愿从事的服务

□导医导诊    □自助机操作指导    □健康咨询

□本院文化传播(宣传、禁烟督察等)□下乡或进社区义诊、健康知识宣讲

面谈:□通过      □不通过

评语:

 

                      负责人:

年  月  日

审批意见:

 

 

(盖章)

年   月   日

备注

加入日期:    年   月   日

退出日期:    年   月   日

退出原因:


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