08版病历评分标准新的要求
2009年07月07日
08版病历评分标准新的要求
（一）入院记录
1、在主诉中，一般不用诊断名称，但入院前已经病理确诊再入院者除外。
2、入院不足24小时出院，写24小时内入出院记录（代入院记录、出院记录），但首次病程记录仍须书写。
3、入院不足24小时死亡，写24小时内入院死亡记录（代入院记录、死亡记录），但首次病程记录、抢救记录、死亡讨论记录仍须书写。
4、同病一年内再次入院，既往史、个人史、家族史可省略。
5、现病史中同治疾病应有主要病情与治疗。
（二）病程记录
1、对危重病人的查房记录须注明时、分。
2、首次病程记录中对单纯外（烧）伤、骨折、有病理结果、生理妊娠及同病一年内再次入院者可免写鉴别诊断。
3、新入院3天、术后3天、病情危重患者应每天记病程记录。
4、疑难、危重病人应有上级医师查房记录或请示汇报记录，疑难病应讨论、记录。
5、上级医师查房记录应详细，副高以上或科主任每周须有一次查房记录，查房意见明确具体，并有诊治分析（尤其首次），诊断未明有鉴别和处理方案。
6、术前须有主刀医师查房记录，但急诊手术、门诊完成术前准备后由主刀医师接诊及入院24小时内手术的除外。
7、术后2天必须有主刀医师查房记录，外院专家主刀例外。
8、会诊单书写、记录规范（包括全院大会诊），会诊应有记录，符合时限要求（按时完成会诊）。
9、手术记录须经主刀审核、签名。
10、对病理报告应在病程录中记录、分析。
11、出院记录中药物医嘱应完整，复诊时间应明确，注意事项应具体，自动出院原因应记录。
12、非执业医师书写的各项记录，执业医师应审核签字。
（三）谈话记录
1、各种知情同意书，无患者或其被授权人签字，无旁证记录表明患者或其被授权人拒签的，等同于未完成。
2、术前谈话只要是能胜任工作的执业医师就可，但内容要完整（应当包括的内容缺一项就扣），实习医师书写的须有书写者和谈话者双签名。
3、重大、疑难、多科合作、新开展手术术前谈话须主刀谈并签名。
4、置入内植物术前谈话中应记明可能选择的类型，手术记录中应记明内植物厂家、类型、数量，粘贴产品合格证、编号标识。
5、大剂量或疗程＞5天的激素治疗前应行知情同意谈话。
6、使用＞200元的材料及使用贵重、自费药品前应谈话。
7、多次有创操作原则上做一次谈一次，有记录有签字特别说明患者同意做多次的除外。
8、由于诊断未明、手术方案未定、基础疾病未控制等原因使入院后手术准备时间（以完成术前谈话为标志）超过5天（含入院后第5天），须行知情谈话。
9、入院不拟手术的，须有72小时内谈话。
（四）病例讨论记录
1、诊断不明的自动出院病人应有讨论记录。
2、疑难、危重病人讨论记录详细。
3、手术难度大的病人须有术前讨论记录。
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